El descubrimiento de nuevos factores de riesgo cardiovascular

Tradicionalmente se consideran factores de riesgo cardiovascular la obesidad, el tabaquismo, la hipertensión arterial,   el sedentarismo y la diabetes.

Últimamente se han hallando nuevos factores de riesgo cardiovascular que aún no se los tiene muy en cuenta en la práctica pero que es importante conocerlos para el abordaje de la prevención de la patología cardiovascular que sigue siendo la primera causa de morbimortalidad.

Destacamos que, en  muchos casos, no está dicha la última palabra pero si que se abre un maravilloso abanico de posibilidades para diagnóstico y terapéutica atacando los factores de riesgo cardiovasculares.

Mencionaremos aquellos a los que se les otorga mayor importancia como elemento predictivo.

1. HOMOCISTEINEMIA:

La homocisteina, es producto del  metabolismo de la metionina .La metionina proviene de la dieta y no hay otra llegada al organismo que no sea por esa vía  proviniendo del consumo de proteínas animales.

La metionina se metaboliza en el hígado

El aumento de la homocisteina en la sangre es debido a defectos genéticos en las enzimas involucradas en su metabolismo o por falta de sustancias que actúan como cofactores para su metabolismo, que son: ácido fólico, vitamina B6 y vitamina B12.

Pueden dificultar el metabolismo de la homocisteina la enfermedad renal crónica, tumores malignos, psoriasis, el hipotiroidismo y algunas medicaciones, como pueden ser el metrottrexato, la fenitoina, la teofilina, la niacina y otros fármacos inmunosupresores.

Es importante saber que existen alteraciones genéticas que impiden el adecuado metabolismo de la homocisteina, heredables en manera autosómica recesiva y que evolucionan con cifras sanguíneas de homocisteina  mayores a 100 milimoles/litro de sangre y enfermedad cardiovascular previa a los 30 años de edad

Hablamos de Hiperhomocisteinemia leve cuando las cifras en sangre van desde 15 a 30 milimoles por litro; moderada cuando la cifra va de 30 a 100  milimoles por litro; e, importante cuando supera la cifra de 100 milimoles por litro.

Homocisteina y riesgo cardiovascular

Se vincula a la homocisteina con la arterioesclerosis por las siguientes razones:

• La homocisteina a través de radicales libres produce lesión del endotelio, los que  genera sustancias procoagulantes y proagregantes, disminución de la producción de óxido nítrico.
• Destrucción de fibras elásticas, depósito de tejido fibroso y matriz mucoide y proliferación de fibras musculares lisas.. Todo lo nombrado genera arterioesclerosis, también se puede llegar a esto a través de agregados LDL-homocisteina, que se deposita en las arterias.

Existe un estudio, denominado Metanálisis de Wald que demuestra que existe relación entre niveles elevados de homocisteina y la frecuencia de enfermedades cardiovasculares y vasculocerebrales.

Se habla de un incremento de ángor o infarto cardíaco de casi el #=% por cada 5 milimoles  por litro de homocisteina en sangre.

No se ha comprobado que el aporte de vitamina B12 y ácido fólico disminuya la posibilidad de patologías cardiovasculares en prevención primaria.. En prevención secundaria, los efectos se contradicen.

La evidencia de hoy día no adhiere al tratamiento con ácido fólico, o vitaminas B6 y B12, se habla de mayor incidencia de cáncer en los tratados con ácido fólico.

No se sabe del beneficio del tratamiento a través de estos medicamentos, para la homocisteina.

2.    FRBRINÓGENO:

Se sugiere que  existen varios mecanismos de acción por los que el fibrinógeno se encontraría relacionado con la arterioesclerosis.

El fibrinógeno de produce en el hígado y es precursor de la fibrina.

Básicamente se considera al fibrinógeno como promotor de la placa de ateroma en su fase inicial debido a que:

Se une a receptores del endotelio y de esta manera produciendo sustancias vaso activas nocivas, facilita la adsorción de las LDL , contribuyendo a al pasaje del colesterol de plaquetas a los monocitos y macrófagos

• Facilita la agregación plaquetaria con la consiguiente formación del trombo. Formación del trombo de fibrina ya que es precursor de la misma afectando la calidad del trombo de fibrina y su tendencia a la fibrinólisis.
• El fibrinógeno   condiciona la viscosidad plasmática.

Al ser el fibrinógeno un reactante de fase aguda, podría estar indicando la presencia de inflamación.

La presencia de fibrinógeno no adecuada, puede ser de causa genética en 30 a 50% de los pacientes, el resto de las causas de su incremento puede deberse  al peso excesivo, la dieta, el cigarrillo y a la presencia de procesos inflamatorios o infecciosos.

• Se incluye al fibrinógeno como factor de riesgo cardiovascular, parece ser un marcador de riesgo pero no un factor de riesgo en sí.

Fármacos como los fibinolíticos, los fibratos y cambios sanos del estilo de vida, disminuyen los niveles de fibrinógeno en sangre.

Aclaramos que la Asociación Americana del Corazón no sugiere el fibrinógeno como factor de riesgo cardiovascular.

3.    PROTEINA C REACTIVA: 

Se trata de un reactante de fase aguda que se produce en el hígado, en respuesta a cuadros inflamatorios agudos.    

Para su aplicación en patología vascular es necesario medir el PCR ultrasensible (PCR us)

La medida menor de 1 mg/l se vincula con bajo riesgo cardiovascular, entre 1 y 3 el riesgo es intermedio y mayor de 3 mg/l es de alto riesgo cardiovascular.

La medida de PRC es siempre  de mayor cuantía en el sexo femenino., es aumentada en diabéticos y en fumadores de tabaco., y se correlaciona en forma directa con los demás factores de riesgo cardiovascular y en forma directa con el HDL y la albúmina.

Se supone que no es solamente marcador de riesgo, sino que además puede desempeñarse como factor de riesgo “per se”    .

Se lo vincula al PCR con afecciones vasculares

Se considera al PCR como factor de riesgo que actúa en forma independiente para cardiopatía isquémica y mortalidad cardiovascular.

En quienes ya padecieron eventos cardiovasculares, el aumento del PCR predice futuros eventos relacionándolo con mayor ocurrencia de eventos cardiovasculares y de muerte.

El PCR elevado en enfermedades cardiovasculares ya existentes se identifica con mayor riesgo de morbimortalidad cardiovascular.

Tratamiento:

• Las estatinas disminuyen los niveles de PCR us  independientemente de la reducción del LDL.

El estudio JUPITER demostró que en personas  con LDL elevado y PRC us también elevado, las estatinas disminuyeron a ambos, se disminuyó el riesgo de infarto agudo de miocardio, de ictus y otras muertes de causa cardiovascular.

De esto se puede inferir que el uso de estatinas es útil en caso de PCR us en prevención primaria y secundaria. Todavía no disponemos de datos concluyentes al respecto.

La Asociación Americana del Corazón propone en mujeres mayores de 60 años y en hombres mayores de 50 años la medida del PCR us para  iniciar tratamiento con estatinas en sujetos col LDL  de 130 en prevención primaria.

4. LIPOPROTEINA A:

Es una partícula de LDL unida a una glicoproteína, llamada apoproteina a (apo-a).La función de la apolipoproteina no ha sido debidamente investigada, ya que solo la presenta el ser humano.

Se le adjudican las siguientes razones, para considerarla aterogénica:

• Acción antifibrinolitica
• Depósito de colesterol que transporta la molécula en la íntima arterial al unirse a los macrófagos por receptores de elevada afinidad. Unión a fosfolípidos oxidados y reclutamiento de células inflamatorias.

La  lipoproteína A está asociada de manera independiente a la cardiopatía isquémica, a la enfermedad cerebrovascular y la enfermedad arterial periférica.

Al constituir, por si sola, un factor de riesgo cardiovascular cuando se la dosifica por encima de 50mg/dl en sangre, habría que usar la niacina, como terapéutica.

5.    ADIPONECTINA:

• Posee acción antiaterogénica, antinflamatoria y antidiabética.
• Su déficit es relacionado con la diabetes, la obesidad, la resistencia a la insulina.
• Los niveles de adiponectina son mayores en mujeres.
• Todavía hay contradicciones y discusiones sobre la asociación entre niveles bajos de adiponectina  y enfermedad cardiovascular
• Autores han encontrado relación inversamente proporcional entre niveles elevados de adiponectina y enfermedad coronaria.
• Los estudios, si bien son alentadores, se efectuaron mayoritariamente en hombres y con edades entre 40 y 80 años.

Queda t todavía un largo camino por recorrer.

6.    LDL OXIDADA:

Esta molécula es de  fundamental importancia en el inicio del proceso arteriosclerótico.

Cuando la LDL modifica el espacio subendotelial empieza a ser captada por los macrófagos para convertirse en células espumosas y de ese modo dar comienzo al proceso inflamatorio.

El aumento de LDL oxidada se observa en patologías cardiovasculares, en arterioesclerosis carotidea y en el ictus isquémico.

No hay estudios definitivos como para considerarla como factor independiente para cardiopatía isquémica, pero si aconsejamos tenerla en cuenta.

Bibliografía:

–     Estirado Cabo y otros. “Factores de riesgo emegentes” lección 4 del cuarto módulo de la Maestría en Enefrmedad Cardiovascular, de la Universidad de Barcelona  2013

–     Wlda DS et al Homocysteine and cadiovascular disease:evidence on casuality froma a meta-analisis  2002

–     Erqou S et al. “The emerging risk factors collaboration.Lipoprotein A concentration  and the risk of coronay heart disease,stoke and nonvascular mortality. JAMA 2009.

–     Heart Protection Study Collaborative Group- C-reactive protein and the vascular benefits of statin therapy, an anlaysis of 20536 patients in the heart protection study. The LANCET 2011

–     Guías de Prevnción cardiovascular  de Zaragoza. España  2023