Demencias tratables y demencias reversibles

La  regla de oro para tener en cuenta: ”Hasta la fecha, la mayoría de las demencias son incurables, sólo se puede enlentecer su curso, pero todas las demencias deben recibir tratamiento, a mi entender, al día de hoy,  dentro de ellas sólo una sería prevenible: la demencia vascular, tratando a los factores de riesgo adecuadamente y con tenacidad”.

A.B. Kohan

Como introducción al tema justificaremos su abordaje

Cuando nos referimos a demencia, su detección en términos generales no es sencilla, sobre todo, en las etapas iniciales de la misma. Encontramos quejas respecto de la mala memoria que sufren los  pacientes, referida tanto por ellos  mismos, como provenientes de sus convivientes.

Cuando esto ocurre disponemos para efectuar en el consultorio el Minimental test de Folstein, que es de utilización simple y dura pocos minutos su realización si se le explican claramente a las personas las características del mismo, sobre todo para disminuir el nivel de ansiedad del examinado. Este test es de alta especificidad y sensibilidad.

El uso del MMSE de Folstein no dará el diagnostico de demencia que hasta el momento es sólo clínico; el MMSE nos orientará  hacia el grado de deterioro cognitivo que tiene el examinado.

Otros test usados son “El Test del Reloj”: para ver si se conservan las funciones visoespaciales y las praxias constructivas.  El de “Fluencia Verbal en un minuto”: para ver si tiene dificultades para la elaboración de palabras e interpretación de las mismas. (El punto de corte para el MMSE es de 24/35).

Los test tienen valor en estadios iniciales de la enfermedad. Cuando la patología avanza el paciente no está en condiciones de comprender las preguntas.

Cuando hablamos de demencia, nos estamos refiriendo a un síndrome que se caracteriza por pérdida global de las funciones intelectuales superiores que llevan a un déficit en la funcionalidad de la persona afectada, y cuya evolución es crónica  y progresiva. (Jamás remite, sí puede fluctuar, como en las demencias por Cuerpos de Lewis).

Si el deterioro presenta ascensión en “escalera” con agravamientos nocturnos, esto nos sugiere que podemos sospechar demencia de origen vascular que se vincula a los antecedentes del paciente: HTA, DBT, Síndrome metabólico, aumento del colesterol, de los triglicéridos, obesidad a predominio visceral, aumento del tamaño de su cintura, mayor de 90 cm en mujeres y de 102 cm en hombres. (Aclaramos: la medida de la cintura es de mayor utilidad que la  medida del índice de masa corporal).

El  DSMIV  lo describe del siguiente modo:

1. Deterioro de la memoria, dificultad para adquirir nuevos conocimientos y recordar los previamente adquiridos.
2. Uno o más de los siguientes problemas:

°         Afasia

°         Apraxia

°         Agnosia

3. Alteraciones ejecutivas, que se traducen como imposibilidad de programar, organizar, secuenciar, y dificultades para el pensamiento abstracto.
4. Deterioro de  la actividad laboral, perturbaciones de las relaciones familiares y sociales.
5. Disminución de actividad productiva.
6. los cinco elementos arriba mencionados no deben aparecer solamente en el curso de un síndrome confusional y no se explican mejor por otro trastorno psiquiátrico, como por ejemplo: depresión o psicosis.

Las demencias deben ser siempre tratadas con medidas no farmacológicas y desde la farmacología. Estos tratamientos hacen que la enfermedad enlentezca su curso, evita los trastornos conductuales y otorgue mejor calidad de vida a los dementes y a sus cuidadores.

Se ha comprobado que el retiro de determinados medicamentos en etapas avanzadas de la enfermedad produce empeoramiento de la sintomatología del paciente.

Es importante conocer el tipo de demencia que sufre el paciente, pues permitirá elaborar estrategias terapéuticas adecuadas para cada caso.

Aun sabiendo qué tipo de demencia es la que el paciente sufre, siempre la atención será individualizada y personalizada.

Tener en cuenta que cada persona la presentará de determinada manera y cada familia la sostendrá como pueda (la generalización aquí no cabe).

Las demencias poseen un curso lineal ascendente y progresivo que parte desde el deterioro cognitivo o conductual mínimo y que terminan con destrucción del “yo” de la persona afectada.

El conocimiento de causas que pueden hacer presumir  un síndrome demencial cuando en realidad puede ser revertido es de relevante importancia para el paciente, su familia y la sociedad.

Se debe actuar en forma rápida y segura para evitar que los síntomas y signos se  instalen en forma definitiva transformando el déficit en irreversible, evitando el desgaste familiar y el gran gasto económico que, indudablemente, afrontará la familia.

Una cantidad de pacientes -no poco importante- han sido indebidamente estudiados y, por ende,  mal   diagnosticados como dementes cuando en realidad  tienen  opción de recibir tratamientos que los repongan del cuadro que los aqueja. No se debe dejar seducir el profesional para diagnosticar demencia frente a una intoxicación por fármacos, una depresión, o un delirium.

Frente a todo paciente añoso -a partir de los 65 años- con queja cognitiva, además de la rutina de laboratorio, es imperante solicitar:

°         Perfil tiroideo

°         B12 en sangre

°         Folemia

°         Homocisteinemia

°         Ionograma

°         Estudios de cerebro por imágenes (TAC  con o sin contraste o RMN)

Si sospechamos Hidrocefalia Normotensiva (Síndrome de Hakim y Adams) se requerirá  la intervención del neurólogo especialista en esta patología. (Hay centros  en los que se dedican a su estudio y tienen que sospecharla frente a la siguiente triada: amnesia/ataxia/incontinencia urinaria. Revierte con una válvula adecuada para la derivación del LCR).

Nota:

°         Recordar que tanto EPOC como insuficiencia cardíaca -por hipoxia cerebral- pueden generar deterioro  cognitivo.

°         Pensar en  LES  a cualquier edad.

°         Infecciones virales, por virus neurotropos.

En algunos síndromes demenciales se puede efectuar diagnóstico de enfermedad subyacente y el tratamiento específico de ésta patología puede conducir a una reversibilidad del cuadro demencial.

Se ha dado en denominar a estas demencias que aparecen como la “punta del iceberg” de otras patologías y que cesan al tratar las que están por debajo como demencias tratables o reversibles.

A pesar que la comunidad científica aún mantiene estas denominaciones ninguna de las dos expresiones indica claramente las características y la evolución de estas demencias.

Demencias tratables

Advertimos que esta denominación sobre las demencias que tienen un tratamiento específico, podría llevar a la confusión de que las demás demencias, serian intratables (Todas las demencias deben ser tratadas).

La OMS determina que el objetivo terapéutico en las demencias debe orientarse a evitar la dependencia que deriva del deterioro funcional secundario al proceso patológico, previniéndolo por medio del tratamiento etiológico determinado para la enfermedad y cuidador rehabilitadores necesarios y minimizar las consecuencias de la perdida de la autovalía  cuando se encuentra establecida.

Se utiliza la denominación de “Demencia Reversible” para expresar que ante todo paciente anciano que presente deterioro cognitivo es necesario hacer diagnostico diferencial considerando causas o patologías concomitantes a las que tratándolas debidamente va a mejorar la situación cognitiva y de éste modo mejorar la funcionalidad de los sujetos.

Se debe efectuar una historia clínica adecuada donde la anamnesis al paciente y a los convivientes debe ser profunda, la exploración clínica  minuciosa, debiéndose, asimismo, efectuar todos los estudios complementarios de laboratorio, imágenes y test diagnósticos neuropsicológicos que aclaren el panorama.

No se deben escatimar estudios y no se debe calcular el coste/beneficio.

Debemos pensar en demencias tratables cuando éstas se presentan  en ancianos,  en forma brusca y cuando son portadores de  múltiple patologías.

Demencias reversibles: Según Weytingh y Clarfield  las demencias que pueden llegar a ser reversibles constituyen el 15% de todas las demencias y de ellas 11% revierten parcial o totalmente.

El origen de ésta patología se encuentra  inicialmente en la intoxicación por fármacos y la  depresión. Siendo mayor en porcentaje en caso de personas con patologías agudas y hospitalizadas cuando se comenzaron a contabilizar solo los casos de pacientes que residen en la comunidad los casos de DR se disminuyeron a un 5%.

Debo subrayar que un 15% -a pesar de todo lo expuesto-, con deterioro cognitivo progresivo,  cumplan o no con los criterios del DSN IV para demencia, pueden tener una razón  por debajo que al ser abordada adecuadamente producen mejoría del cuadro cognitivo.

Causas de DR:

°         Lesiones estructurales potencialmente quirúrgicas: hidrocefalia normotensiva, hematomas subdurales, Ambas  tratadas oportunamente ya sea con la derivación del LCR o la cirugía del hematoma pueden llegar a revertir los síntomas en 60%.

Hay que derribar el mito que consiste en que a mayor edad no es efectivo el tratamiento quirúrgico invasivo  debido a su peligrosidad sólo porque se es viejo pues se han obtenido resultados óptimos en mayores de 80 años.

°         También la presencia de tumores cerebrales locales o por metástasis pueden determinar aparición de cuadros demenciales, no podemos, en estos casos, ser exitistas.

°         Depresión (en otra ocasión nos ocuparemos del deterioro cognitivo asociado a depresión, que se conocía antes como “pseudo-demencia depresiva”)

°         Fármacos: Aquí cabe mencionar que todos los fármacos podrían estar incluidos en la lista de medicamentos con potencial efecto sobre la cognición, los hipotensores, sedantes, bradicardizantes, AINES, antagonistas cálcicos, hasta cremas para uso local. Insistimos: ¡TODOS!  Tanto los recetados como los de venta libre.

°         Intoxicaciones agudas, alimentarias, por alcohol; por otro tipo de agentes.

°         La privación sensorial: el paciente ve, oye, mal e interpreta mal lo que recibe, lo procesa mal y esto puede dar lugar a delirios o pseudo-alucinaciones. Ocasionados por mala percepción e interpretación de los fenómenos externos, que incluso en ocasiones pueden resultarles amenazantes, generando crisis de miedo o agresividad que no son reconocidas sus causas

°         Hipotiroidismo,

°         Déficit de vitamina B12.

°         Déficit de ácido fólico. La determinación de éste en sangre es de utilidad en casos de paciente anémicos que presentan deterioro cognitivo, y el suministro de ácido fólico les produce mejoría.

°         Neurosífilis.

°         Enfermedad de Lyme tardía.

°         VIH, más frecuente de lo que se supone en nuestros ancianos y hay que investigarla, siempre que mantengan relaciones sexuales con parejas ocasionales, tanto hetero como homosexuales.

En contextos científicos ya se están mencionando análisis de laboratorio para diagnosticar demencia de tipo EA, relacionados estos con la substancia amiloide, en nuestro país no hay investigación adecuada ni suficiente y tendremos que estar alertas a la opinión de los estudiosos del tema extranjeros.

Bibliografía:

-Alexander e m . Do surgical brain lesions present a isolated dementia? J Am Ger soc 1995

-Ruiperez Cantera j y otros –“el Paciente anciano” 1998 Mc Graw Hill. España

-Simon ro. Neurosífilis Arch neurol 1985. 42:606-613

-Green r y otros .Concurrent concepts in the diagnosis of cianocobalamin deficiency. Neurology 1998. 45:1435-1440

-Bermejo f y otro Demencias,conceptos actuales. Madrid . Diaz Santos. 2002