Manifestaciones de dolor en pacientes dementes

“El nacimiento de las ciencias del hombre hay verosímilmente que buscarlo en esos archivos de poca gloria donde se elaboró el juego moderno de las coerciones sobre cuerpos, gestos y comportamiento”

Michel Foucault

La Asociación Mundial para el Estudio del Dolor, define al dolor como: “experiencia  desagradable, sensorial y y emocional, asociada a daño de tejidos del organismo, real o potencial, o descripta en términos de dicho daño”.
Siempre debe creerse a la persona que refiere dolor; no poner en dudas sus manifestaciones es la primer regla que propongo por ser anestesióloga y en base a la experiencia acumulada trabajando como anestesióloga y analgesióloga.
La percepción del dolor, su magnitud y la forma de manifestarlo, son individuales. Hay tantas formas de expresarlo como de personas en el universo.
“El dolor es lo que es”… no da lugar a dudas, y todos en algún momento de nuestras vidas hemos sentido dolor que, según su intensidad y localización, de alguna manera siempre repercutió en nuestro humor, tareas y relación con las demás personas. Siempre disminuye la calidad de vida y perturba nuestra homeostasis.
Insistiremos en que se trata de una experiencia personal, subjetiva e intransferible, que genera sufrimiento y malestar.
Si abordamos el tema del dolor en los pacientes que sufren demencias, debemos considerar, sobre todo, la dificultad que presentan los dementes para comunicarlo (tengamos en cuenta, las fallas en el lenguaje y en la asociación de ideas, a lo que se agrega perturbación en el juicio, que puede encontrarse suspendido o desviado).
El deterioro cognitivo puede generar  alteración en la comprensión o verbalización, o sea expresión de la palabra ya sea hablada, o escrita o comprensión de “señas” que también se encuentra perturbado.
Severa  dificultad  genera al profesional el diagnóstico del dolor en los pacientes con trastornos cognitivos. Debe conocerse el estado habitual del paciente para poderlo comparar con las situaciones nuevas.
La demencias pueden ser : leves; moderadas o graves.
Según el compromiso cognitivo será más o menos complejo llegar a la conclusión que un demente está padeciendo dolor.
En las demencias leves, todavía los pacientes conservan su capacidad de comunicarse y de exteriorizar sus problemas, es en el caso del deterioro cognitivo mínimo.
La cuestión se plantea en casos de demencia moderada o grave, en que el paciente extinguió su capacidad comunicacional.
Si partimos de que el 80 % de nuestros viejos presentan alguna patología crónica -especialmente las artrosis como generadoras de dolor-, y a su vez,  el 67 % de los dementes tienen algún proceso que puede generar dolor, debemos estar muy alertas para poder diagnosticarlo.
No es verdad la creencia  que refiere que los viejos tienen menor percepción del dolor
A los ancianos les duele igual que a los más jóvenes. Sólo lo comunican en forma diferente porque, si están lúcidos, tienen miedo que ese dolor los lleve al alejamiento de sus hogares, o institucionalización y/o internaciones.
Al demente también le duele pero por la dificultad que tiene para hacerlo ostensible es indebidamente tratado. Hay referencias que los pacientes que sufren demencia requieren el 50% menos de analgesia, en caso de fracturas de cadera, que los no dementes.
Es muy común por parte del profesional no darle el valor correspondiente al dolor leve cuando, al tratárselo, el paciente se libera del estrés y mejora su calidad de vida pues el dolor, por mínimo que sea, siempre genera  desconfort.
Existe el folklore de considerar que a los viejos no les tiene que doler lo que negamos desde el punto de vista científico y humano.
Conflictos al momento de diagnóstico de dolor en los dementes:

• Presencia de patologías múltiples y polimedicación.
• Falta de escalas adecuadas para utilizar en dementes.
• Insuficiente conocimiento de la analgesia y sus contraindicaciones.
• Incapacidad para expresar lo que sienten.

A MI CRITERIO, LO MÁS UTIL ES OBSERVAR DETENIDAMENTE CUALQUIER CAMBIO DE ACTITUD, DE CONDUCTA O DEL ÁNIMO EN LOS PACIENTES QUE SUFREN DEMENCIA.

Ninguna escala es fiable cuando hay trastornos cognitivos o de des-realización. Lo importante es saber si duele y, dentro de ello, la intensidad.
Observar con detenimiento si impide caminar, si limita la respiración o cualquier movimiento, y mirar si adoptan posiciones en las que les mitiga el dolor.
Existe una escala fiable, a mi criterio, que es la “Échelle Comportamentale d´evaluation de la doleur chez personne Agée non communicative”, que no está traducida al castellano. (Recomiendo su lectura, y su traducción pues es de gran utilidad).
Vale aclarar que aún ninguna escala ofrece seguridad en ancianos dementes que sufren dolor
Estaremos atentos a:

• Cambios de conducta.
• Cambios del humor.
• Llanto.
• Agresividad.
• Autoagresiones.
• Heteroagresiones.
• Mordeduras  o pellizcos al personal  asistente o a si mismo.
• Respiración de tipo taquipneica (acelerada y superficial)) y quejosa.
• Contracturas de los músculos faciales, lo que determina la expresión del rostro.
• Inquietud.
• Excitabilidad.
• Vocalización de negaciones.
• Suspiros.
• Lamentos.
• Sujetarse abrazando a objetos y personas.
• Masajeo de la zona dolorosa.
• Cambios permanentes de posición.
• Mecerse o auto acunarse.
• Pretender arrojarse desde la cama o silla.
• Roturas de la ropa.
• Roturas y destrozos del pañal.
• Falta de apetito.
• Síndrome  confusional cabalgando en una demencia (es muy frecuente).
• Efectuar riguroso examen médico y  evaluar  si la palpación de determinadas zonas incrementa las reacciones arriba descriptas.
• Buscar signos de inflamación.
• Diagnosticar contracturas.
• Tomar la presión ocular en caso de glaucoma agudo que genera un gran dolor.
• Efectuar estudios complementarios de laboratorio, radiografía de tórax y ecografía abdominal.
• Tomar la temperatura rectal.

Como síntesis:
Cualquier cambio súbito en la actitud de una persona demente debe llevar a presumir que sufre dolor y hacer el adecuado tratamiento del dolor identificando desde un principio la causa.
El espectro de causas de dolor es innumerable, los recursos para su diagnóstico son en base a la experiencia que el profesional tratante haya adquirido.
Es lícito utilizar un analgésico como prueba, y advertir si cambian de actitud, esto confirma el diagnóstico de dolor, no de la causa del mismo. El analgésico debe ser de acción corta para no enmascarar el cuadro subyacente.

Bibliografía:
Dolor en el paciente anciano. Reunión de expertos. Cátedra Extraordinaria del dolor Universidad de Salamanca . 2004
Ceraso O. Clases teóricas de Curso  para médicos anestesiólogos AAA 1976.
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Echelle Doloplus, escala Doloplus (internet)
Kohan Adela Beatriz. “Dolor en el anciano” Curso dictado en congreso De la Sociedad Argentina de gerontología y Geriatría. Mar del Plata 2007
Álaba j. y otro. Prevalencia del dolor en pacientes geriátricos institucionalizados. Revista Sociedad Española del Dolor. 2009