Demencia de cuerpos de Lewy

Con la aparición de las nuevas técnicas de tinción inmunohistoquímica se ha observado que las enfermedades neurodegenerativas  asociadas a los cuerpos de Lewy son una causa frecuente de demencia en los ancianos. Los cuerpos de Lewy son corpúsculos intraneuronales que contienen α-sinucleína, proteínas fosforiladas de neurofilamentos, ubicuitina, y otras sustancias implicadas en la eliminación de proteínas anómalas o dañadas (Lowe y cols., 1996). A diferencia de los ovillos neurofibrilares de la EA, los cuerpos de Lewy no contienen los microtúbulos asociados a las proteínas tau. Utilizando técnicas de tinción de ubicuitina, una proteína que se agrega a otras moléculas para su degradación, se han encontrado cuerpos de Lewy en un 20% de las personas que han recibido un diagnóstico clínico de EA (Perry y cols., 1993) y en el 65% de pacientes con una enfermedad de Parkinson (EP) que presentan demencia (Mayeux y cols., 1992).

Se cree que los cuerpos de Lewy son consecuencia se una modificación postranscripcional de α-sinucleína que causa la formación de fibrillas y la agregación en neuronas y neurología (Dickson, 2001). Por esta razón, las enfermedades asociadas a los cuerpos de Lewy han llegado a denominarse α-sinucleinopatías. Los cuerpos de Lewy son numerosos en células pigmentadas de la sustancia negra de pacientes con EP odiopática (Hugues, 1997) y en grandes cantidades en el neocórtex y las estructuras límbicas de personas con EP y demencia (Brown y cols., 1998). Los cuerpos de Lewy se pueden encontrar en el neocórtex, las estructuras límbicas y el tronco del encéfalo, en asociación con los síntomas neuropatológicos de la EA. En los casos de la denominada variante de cuerpos de Lewy de la EA (VCL), la patología de esta enfermedad tiende a ser mínima (Hansen y cols., 1990). Los cuerpos de Lewy también aparecen en el neocórtex, las estructuras límbicas y el tronco del encéfalo (incluyendo la sustancia negra) de personas con una enfermedad neurodegenerativa progresiva sin patología marcada de EA; ésta se denomina enfermedad de cuerpos de Lewy difusos (ECLD; McKeith y cols., 1996). La densidad de los cuerpos de Lewy en la corteza cerebral se correlaciona con la intensidad del deterioro cognoscitivo (Haroutunian y cols., 2000), lo que sugiere que los cuerpos de Lewy pueden estar íntimamente relacionados con el proceso subyacente que causa la demencia. Además, aparecen en otros trastornos neurodegenerativos como la atrofia multisistémica, la parálisis supranuclear progresiva y la degeneración corticobasal (Lowe y cols., 1996).

Es probable que en la variante de la EA con cuerpos de Lewy confluyan diversos procesos: la patología de la β-amiloide y tau asociada a las placas y ovillos de la EA y la patología de la α-sinucleína asociada a los cuerpos de Lewy . Los ovillos neurofibrilares intraneuronales de la EA están compuestos en buena parte por proteína tau fosforilada que se ha disociado de los microtúbulos (Strong y cols., 1995). En cambio, parece que la ECLD es una α-sinucleína pura.

Se han establecido criterios para el diagnóstico clínico de la demencia con cuerpos de Lewy (McKeith y cols., 1992), pero no diferencian entre la variante de la EA con cuerpos de Lewy y la ECLD. Estos criterios incluyen demencia con fluctuación de la atención y la concentración y al menos uno de los siguientes: a) alucinaciones visuales o auditivas normalmente acompañadas de ideas delirantes, b) síntomas extrapiramidales leves o sensibilidad a los fármacos neurolépticos, o caídas repetidas inexplicables y/o embotamiento o pérdida transitoria de la conciencia, y progresión rápida a demencia grave. Usando estos criterios en una revisión retrospectiva, Hohl y cols. (2000) sólo consiguieron un 50% de precisión diagnóstica (verdaderos positivos / [verdaderos positivos + falsos positivos]) en 10 casos con un diagnóstico clínico de demencia con cuerpos de Lewy. Más recientemente, McKeith y cols. (1996) modificaronlos criterios para incluir demencia con al menos uno de los siguientes requisitos: a) fluctuación de la atención y la concentración, b) alucinaciones de otro tipo. Utilizando estos criterios, y de nuevo a partir de una revisión retrospectiva, la sensibilidad y especificidad diagnósticas alcanzaron un valor de 0.83 y 0.95 para la presencia de cuerpos de Lewy a nivel cortica, pero no se hacía ningún tipo de distinción clínica entre la variante de la EA con cuerpos de Lewy y la ECLD (McKeith y cols., 2000b).

La cuestión fundamental para los clínicos, no obstante, es efectuar un diagnóstico en la primera evaluación del paciente y no al final del curso de la enfermedad. En un estudio de este tipo, utilizando pautas de consenso para el diagnóstico de demencia de cuerpos de Lewy probable o posible, sólo 4 de los 13 casos en los que se encontraron cuerpos de Lewy a nivel cortical en la autopsia tenía un diagnóstico premórtem de demencia asociada a cuerpos de Lewy (sensibilidad 30.7%, especificidad, 100%) (López y cols., 2002).

 A partir de estos estudios y de nuestra propia experiencia clínica (Weiner y cols., 1996), no es posible diferenciar entre sí o e la EA la variante de EA con cuerpos de Lewy o la ECLD con certeza. Sin embargo, los últimos estudios mediante tomografía por emisión de positrones (PET) y tomografías computarizada por emisión de fotón único (SPECT) sugieren que la variante de EA porque con cuerpos de Lewy y la ECLD se pueden diferenciar de la EA porque hay una menor captación de glucosa o una reducción del flujo sanguíneo cerebral regional en la corteza occipital de asociación visual (Okamura y cols., 2001)

Clínicamente, es importante diagnosticar la demencia de cuerpos de Lewy. Posiblementeporque el déficit colinérgico en la variante de EA con cuerpos de Lewy es intenso (Perry y cols., 1994), puede darse una buena respuesta de los síntomas conductuales y psicóticos a los inhibidores de la colinesterasa. A menudo se observa sensibilidad a los neurolépticos en pacientes con demencia de cuerpos de Lewy debido a las existencia de déficit en los circuitos nigroestriados dopaminérgicos (Barber y cols., 2001), por lo que en estos individuos es importante utilizar inhibidores de la colinesterasa o antipsicóticos atípicos (o ambos) para manejar los síntomas psicóticos cuando aparecen. 

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